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09 de novembro de 2007 O artigo Radical Republicans This Time de Ramesh Ponnuru é tremendamente enganador. A maioria dos americanos em idade activa obtém seu seguro de saúde através de seus empregadores. Os democratas que correm para o presidente querem manter isso assim. Os republicanos não, ele escreve. A verdade é que são os republicanos que fazem propostas mais radicais. Eles querem fazer uma pausa com mais de seis décadas de política governamental. Lendo Rameshs, você pensaria que os republicanos queriam eliminar a dedução do empregador. E está certo: essa seria uma mudança radical. Mas eles não querem fazer isso. O plano de George W. Bush, que Ponnuru reúne, não faz isso. O plano de Giuilianis, que é menos ambicioso do que Bush, também não faz isso. Romneys planeja não fazer isso. O plano de McCain pode fazer isso, mas quando liguei para a campanha para a confirmação, eles nunca me ligaram de volta, então estou indo com o não. Então, sim, se eles estavam fazendo esse ponto radical que Ponnuru está propondo, então seus planos podem ser radicais. Mas eles não são. Eles nem chegam perto. E seus ajustes para o seguro individual, tornando-o um pouco mais viável, também não destruirá o sistema baseado em empregador. Ponnuru perdeu ou não menciona a outra razão principal pelas quais as pessoas adquirem seu seguro de saúde através de seus empregadores: pool de riscos. Dentro de um agrupamento de empregadores, suas condições preexistentes não são importantes, sua cobertura não foi rescindida por razões inexplicáveis, sua seguradora não escolhe seu histórico médico - você, em outras palavras, não se torna um negócio ruim no segundo caso você fica doente. Você está protegido e subsidiado por seus colegas. O que é importante: o que você quer no seguro de saúde é para que ele seja estável, seguro e seguro. Os planos republicanos não oferecem isso. Mas Ramesh sabe que eles precisam parecer que eles fazem. Então ele escreve, por exemplo, que o plano de Bush possibilitará, por exemplo, que as pessoas mantenham suas políticas quando trocam de emprego. Sim, o plano Bushs torna possível, mas não é provável. Por outro lado, os planos dos Democratas realmente permitem que você mantenha sua política quando você muda de emprego. 03 de novembro de 2007 Em TVs e angioplastias Entre os principais ossos da disputa entre mim e os reformadores conservadores da saúde, é que simplesmente não acredito que uma fração maior ou mesmo fraca de pacientes tenha alguma informação boa o suficiente para exercer controle sério sobre seus Decisões de cuidados de saúde. Comparar as TVs é bastante fácil, e se cometer um erro, o pior que acontece é que você fica com uma TV ruim. Decidir quais cirurgias cardíacas que você precisa - particularmente indo contra um julgamento de médicos sobre o assunto - é muito mais importante. Mas eu estava pensando na comparação de TV no café da manhã hoje, e algo mais me ocorreu. Mesmo em bens de consumo, onde a informação é muito boa, onde podemos alugar o jogo ou ouvir o estéreo na Best Buy, reconhecemos que a informação do consumidor ainda é bastante imperfeita. Por essa razão, permitimos que as pessoas retornem mercadorias que já compraram. Reconhecendo que a acumulação de mais informações sobre a qualidade ou versatilidade dos produtos pode, e deveria, superar o julgamento anterior, menos informado. Obviamente, você não pode fazer isso com uma angioplastia ou uma cirurgia lombar. Então, não só você tem menos informações para começar, mas você não tem a capacidade de atuar na informação pós-compra. Atualização: provavelmente devo concluir aqui um pouco menos implícito. Há basicamente um número limitado de lugares onde as decisões de tratamento de nível micro podem ser feitas. As companhias de seguros, mas ninguém quer isso. O governo, mas ninguém quer isso. Pacientes, e estou argumentando contra a centralização do sistema neles. E os médicos. Os médicos tendem a ser minha escolha. O problema é, seus incentivos são, no momento, todos mucked up. Como Jerry Avorn escreve neste mês American Prospect. O que é distintivo sobre o nosso sistema é que fornece incentivos econômicos que incentivam a fazer a coisa mais cara o tempo todo para todos que podem pagar por isso ou pagá-lo. Você pode reduzir isso, assegurando que menos pessoas possam pagar por isso, qual é a solução Rights, ou você pode mudar os incentivos que rege os profissionais que recomendam o tratamento, o que está mais próximo da minha solução. Há uma variedade de mudanças de políticas que ajudariam com isso, incluindo a colocação de mais médicos em salários e não nas estruturas de taxa de serviço, incentivando financeiramente o uso de tratamentos econômicos, colocando muito mais dinheiro na coleta de evidências sobre o custo - eficácia, etc. Para mais informações, Shannon Brownlees novo livro, Overtreated. É suposto ser excelente. (Eu ainda não lembro isso, mas em breve.) 29 de outubro de 2007 Rudy e Medicina Socializada Eu costumava acreditar que um dos principais problemas de Bush era que ele era governador em um estado com um governador absurdamente fraco. No Texas, o executivo é apenas a quinta posição mais poderosa e, portanto, o desentendimento de Bush com a política pública fazia sentido. Hed nunca precisava se envolver. Eu esperava que Giuliani fosse melhor, já que seu tempo em Nova York exigia um envolvimento substantivo real com a análise de políticas. E ainda é a mesma velha porcaria. Heres Rudys novo anúncio de rádio sobre cuidados de saúde: Rudys andando com o velho câncer de próstata. É - sem trocadilhos - porcaria. A Inglaterra e a América têm as melhores taxas de mortalidade do câncer de próstata. Na Inglaterra (a partir de 1997), 28 machos de cada 100.000 morreram de câncer de próstata. Na América, o número era de 26. A diferença vem na incidência - há muitos mais diagnósticos de câncer de próstata na América, pois temos um processo agressivo de triagem: o problema é que a maioria desses cânceres simplesmente não é mortal ou até mesmo prejudicial. Eles são lentos e benignos. É como dizer que temos uma baixa taxa de mortalidade por acidentes de carro porque registramos mais erros nas estatísticas. Podemos ter uma ligeira vantagem do tratamento da próstata, mas não é o que Guliani está sugerindo. Não só os números de Giulianis estão errados, mas a métrica inteira está desligada. O câncer de próstata não é a única doença que tratamos. Se o que você está interessado é anos de vida perdidos devido ao sistema de saúde, bem, nós também temos dados sobre isso. Isso é da mesma fonte que as estatísticas do câncer de próstata (que são, eu tenho certeza, as que Giuliani está usando, já que eles são os que Cato, que iniciaram esse argumento, usam): a América, você notará, não faz tão bem. E para tornar o ponto antigo mais uma vez, na verdade, estavam tendo um argumento sobre qual sistema é melhor, mesmo quando os americanos pagam mais de duas vezes mais pelo cuidado que os britânicos. Com esse diferencial de custo, não deve haver debate. Que há qualquer disputa em tudo é evidência de que estavam fazendo algo terrivelmente errado. Mas não se preocupe. Giuliani propõe uma dedução fiscal. Escritório de Atribuição: Não seria interessante descobrir se o tratamento padrão de ouro que Giuliani obteve durante o câncer de próstata veio enquanto ele estava no seguro de saúde fornecido pelo governo Ele era prefeito na época, sugerindo que seus cuidados estavam chegando pela cidade, o que seria Sugerem que foi através do pool de seguros do estado, que funciona muito bem como o FEHBP - o que os democratas estão propondo expandir a todos os americanos, e o que Giuliani está chamando de medicina social e mortal. Turismo médico Andrew Sullivans muito entusiasmado com o fato de que a Grã-Bretanha tem uma crescente indústria de turismo médico. Tony Blair investiu milhões em Britania socializado sistema de saúde, ele escreve, bombeando recursos sem precedentes em um sistema de saúde que Michael Moore admira e a esquerda americana ama. Este é o resultado. Tome isso, um sistema de cuidados de saúde medíocre para ruim que ninguém à esquerda sugere que devemos copiar Claro, a Grã-Bretanha gasta 41% do que fazemos per capita - e ninguém pensa que Blair comprovou esse déficit ou qualquer coisa próxima a ele. Portanto, os detratores provavelmente são melhor atendidos ao não financiar o problema. Eu não teria pensado, no entanto, que tentariam passar para o turismo médico como um ponto de comparação. Mas podemos ter essa discussão. Podemos falar sobre os 50 mil americanos que vão ao hospital Bumrungrad na Tailândia todos os anos para cirurgias mais baratas. Nós podemos entrar neste artigo. Sobre os hospitais indianos que servem principalmente os americanos, ou este. Sobre as ondas de americanos que viajam para o exterior porque não podem pagar a cirurgia cardíaca. Na verdade, há mais americanos - 100.000 - viajando para o exterior para cirurgia plástica sozinho do que os britânicos que procuram qualquer tipo de serviços em terras estrangeiras. A América está realmente dirigindo a indústria de turismo médico que alguns britânicos estão aproveitando. O crescimento dos centros de tratamento estrangeiros não é resultado das falhas do sistema de saúde britânico (dos quais há muitos). Eles são um resultado do custo dos cuidados de saúde americanos e do grande número de pessoas doentes que avaliamos. Você pensaria, pagando duas vezes e meia o que os britânicos fazem pelos cuidados de saúde, que todos nós poderíamos ter acesso aos cuidados e não precisaria voar para a Índia. Mas você ficará errado. Os britânicos também têm um sistema de saúde ruim, mas o deles é, no lado positivo, muito, muito barato. O nosso não é. 24 de outubro de 2007 A regressividade dos cuidados de saúde direcionados ao consumidor Isso pode não chocar ninguém, mas um novo documento da Health Affairs descobre que o cuidado orientado para o consumidor - também conhecido como resposta republicana das partes para cuidados de saúde universais - provavelmente aumentaria as disparidades socioeconômicas Cuide e redistribua a riqueza na forma reversa de Robin Hood, desde os trabalhadores pobres e às classes médias até os bem-aventurados. As disparidades raciais e étnicas nos cuidados também provavelmente irão piorar. As razões para isso são em grande parte questões que falamos no passado. As contas de poupança de saúde e suas características são atraentes para os saudáveis, pouco atraentes para os doentes e, portanto, pioram a segmentação de risco no mercado. Sem indivíduos saudáveis ​​que subsidiam pessoas doentes, pessoas mais doentes terão o preço fora dos cuidados. É possível que atrair indivíduos de saúde realmente levaria a um aumento líquido naqueles com algo chamado de cobertura. Mas as perdas estariam concentradas entre aqueles que mais precisam de seguro de saúde. O documento também traz uma descoberta da experiência de cuidados de saúde da RAND. A partilha de custos não afetou os resultados de saúde da maioria dos participantes. Entre os pobres, o maior compartilhamento de custos resultou em altas taxas de mortalidade, pior controle da hipertensão e outros resultados de saúde inferiores. Conhecemos, no entanto, que um grande número de participantes nos planos de partilha de custos abandonaram quando a saúde deles tomou uma decisão para pior. Seguindo as regras do experimento, ao sair, seu seguro retornou ao seu estado pré-RAND. Então, aqueles que abandonaram, podemos inferir, tinham um seguro muito bom, o que provavelmente significa que eles eram de alta renda. As pessoas de baixa renda geralmente não têm bons seguros, e então eles permaneceram - e mostraram melhores resultados de saúde. Então, podemos dizer, com alguma certeza, que o cuidado impulsionado pelo consumidor resultará em piores resultados para a baixa renda e sugerir, com bom motivo, que esse resultado é generalizável na escala de renda. Eu também quero destacar este argumento sobre cuidados orientados para o consumidor e cuidados coordenados, que eu citaremos na íntegra: especialmente em casos de doenças complexas e crônicas, envolvendo múltiplas especialidades, a coordenação de serviços clínicos é crucial para a busca da qualidade.28 Erros de Omissão e duplicação, diagnósticos perdidos, interações de tratamento tóxico e falha na visão geral clínica estão entre as patologias decorrentes da fragmentação dos cuidados. Os menos favorecidos entre nós são especialmente vulneráveis ​​a essa fragmentação, uma vez que tendem a ser menos capazes do que outros a negociar arranjos organizacionais complexos. Os esforços recentes para melhorar a segurança do paciente e a qualidade clínica priorizaram abordagens de sistemas, incluindo a integração de esforços diagnósticos e terapêuticos para cada paciente. Essas abordagens prometem tanto melhorar a qualidade geral dos cuidados quanto reduzir as disparidades, empurrando os sistemas de saúde para as melhores práticas para todos. O modelo dirigido pelo consumidor remete contra esta estratégia de melhoria da qualidade ao solicitar aos pacientes que planejem seus próprios cuidados. Os requisitos de compartilhamento de custos desestimulam os pacientes do atendimento coordenado com base nas melhores práticas. Isso, por sua vez, desencoraja os provedores de desenvolver os arranjos organizacionais e as infra-estruturas de informação necessárias para melhorar a qualidade, coordenando os cuidados. A disseminação deste modelo seria problemática para todos os pacientes de uma perspectiva de qualidade de atendimento, mas especialmente preocupante para aqueles que menos conseguem negociar sistemas complexos de cuidados por conta própria. Esse é um ponto muito importante. A doença crônica é um enorme motor do crescimento dos custos e todas as evidências disponíveis sugerem que precisamos responder melhorando os cuidados, incentivando a prevenção e encorajando o tratamento de rotina e a adesão às terapias. O cuidado orientado para o consumidor não faz nada disso e, na verdade, luta contra a maior parte. Que as doenças crônicas são mais comuns entre os pobres, que são menos propensos a usar a conta de poupança de saúde da forma platônica ideal, simplesmente garante que os piores impactos dos cuidados dirigidos pelo consumidor irão chegar às comunidades que menos podem prejudicar. Também citarei esse pouco sobre a regressividade do cuidado orientado para o consumidor: a disseminação do modelo dirigido pelo consumidor provavelmente redistribuirá o dinheiro dos menos favorecidos para os prósperos de várias maneiras. O mais óbvio é a dedutibilidade tributária de contribuições para a HSA, principalmente, um maior benefício para os americanos de maior renda e, portanto, um fardo para os menos abastados. Combinar esta desigualdade é a maior capacidade do bem-estar para contribuir com essas contas em primeiro lugar. Em momentos de crise de saúde, os menos prósperos são mais propensos a esgotar seus saldos (menores), e, portanto, mais propensos a gastar a renda pós-imposto nos cuidados que o acomodado pode cobrir com dólares pré-impostos. Um efeito Robin Hood inverso menos evidente, não abordado nas críticas publicadas ao modelo dirigido pelo consumidor, decorre de uma característica que explica grande parte do seu potencial de controle de custos. Os diagnósticos de diagnóstico ambulatorial, que o compartilhamento de alto custo desencorajam, muitas vezes desencadeiam cascatas de cuidados (incluindo hospitalização) e gastos que excedem os máximos de bolso. O seguro, em seguida, retoma o relatório mais freqüentemente para aqueles que são capazes e dispostos a pagar do bolso para o desencadeamento de diagnóstico de trabalho. Seja para pior ou para melhor do ponto de vista terapêutico, aqueles que são menos capazes e dispostos a pagar fora do bolso, fora do hospital, recebem menos cuidados de alto custo que excedem os máximos anuais e, portanto, são segurados na íntegra. Esses tomadores de seguro menos prósperos, assim, atingem o pool de seguros em menor grau. No entanto, para a cobertura baseada no emprego, pelo menos, todos os que se inscrevem em um determinado plano pagam igualmente no pool. O resultado é um subsídio cruzado entre os prêmios mais baixos e os mais prósperos por meio de prêmios e pagamentos de planos de alta dedução. Assim, os GOPs respondem ao atual sistema de saúde, onde a ajuda saudável ajuda os doentes, é incentivar os pobres a ajudar a subsidiar o rico. Isso deve jogar bem. 25 de julho de 2007 Como HSAs Ration Bob Galvin é um cara inteligente. Então, eu estava interessado em ler sua entrevista com o advogado de cuidados de saúde dirigido pelos consumidores, Regina Herzlinger, nos últimos assuntos de saúde. Mas isso é apenas uma porcaria: Galvin: No geral, você não diria que o jurado ainda está fora se um sistema de pagador único pode controlar a qualidade melhor. Herzlinger: Não, não. Os dados da OCDE e da Commonwealth mostraram que os EUA apresentaram melhores cuidados preventivos, cuidados com o diabetes e níveis de leucemia infantil além do câncer de mama. E as medidas de doenças como asma e diabetes, que possuem componentes genéticos significativos, devem ser ajustadas para a composição da população antes de começarem a fazer sentido. Fundamentalmente, o pagador único controla os custos ao racionalizar os cuidados aos doentes, enquanto os cuidados de saúde orientados para o consumidor controlam os custos através de inovações no cuidado dos doentes. Os entrevistadores não podem deixar seus assuntos fugir de mentir assim. Os cuidados de saúde orientados pelo consumidor controlam os custos, empurrando mais gastos para o consumidor para que eles possam pagar menos cuidados. Eleva por receita. Não é nem enganador sobre isso: é literalmente o que significa a pele do jogo. Quando você está pagando mais pelo seu cuidado, sua sensibilidade ao preço aumenta, o que, por sua vez, os torna menos capazes e dispostos a pagar pelos cuidados, o que, por sua vez, tornará mais provável a compra de cuidados valiosos e descartar os maus cuidados. Isso, pelo menos, é o que recomenda que a esperança aconteça. Se você acredita neles depende se você acredita que os consumidores podem tomar decisões de cuidados inteligentes, e se você acredita que os cuidados desperdiçados podem ser cortados desincentivando todos os cuidados. Mas o controle de custos aqui não tem nada a ver com a inovação, eles têm tudo a ver com o aumento da exposição financeira, de modo que foram menos dispostos e capazes de comprar serviços médicos. 14 de junho de 2007 HDHPs e gravidez Em mais evidências de que os planos de cuidados de saúde de alta dedução são ruins para as mulheres e pobres para despesas médicas de rotina, um novo estudo mostra que os inscritos nos planos tradicionais de cuidados de saúde pagam cerca de 1.455 para uma gravidez normal, O plano de alta dedução dos governos paga 3.000, e aqueles do plano médio de alta dedução oferecido pelas pequenas empresas pagam uma enorme quantidade de 7.000. E a diferença tende a ficar mais ampla à medida que a gravidez se torna mais complexa, pelo menos até você entrar no limite dos planos fora de bolso. Além disso, muitos cuidados pré-natais de rotina que os indivíduos pensam são cobertos como preventivos, de fato, não são cobertos. Se você está pensando em ter um bebê ou ter algum tipo de grande evento de saúde, esta não é a política para você, disse a co-autora do estudo, Karen Pollitz. Obteve isso Se você realmente está esperando usar qualquer cuidado de saúde, não obtenha um plano de alta dedutível. Mas diga-me, o que é a teoria aqui Queremos desencorajar o cuidado pré-natal Gravidez Existe uma razão pela qual acreditamos que pagar mais pelos tratamentos associados terá um efeito positivo nos resultados de saúde ou nas contas bancárias Ou estamos apenas para baixo por causa de Deslocando o risco e o custo dos negócios e da sociedade para baixo, para baixo, para baixo para o indivíduo 12 de junho de 2007 Os consumidores estão falando O Wall Street Journal relata um estudo Kaiser que mostra adoção lenta e baixa satisfação para planos de cuidados de saúde dirigidos pelo consumidor. O crescimento entre 2005 e 2006 foi de apenas 300.000 - de 2,4 milhões para 2,7 milhões - e grande parte disso ocorre no mercado individual, onde há poucas opções acessíveis ou porque os empregadores importam a mudança. Onde os funcionários têm uma escolha, os relatórios do Diário, apenas 19 escolhem os planos novos. No Programa de Benefícios do Empregado Federal, Healht, onde os planos estão disponíveis há anos e o boca-a-boca, poderia popularizar uma alternativa nova barata e útil, apenas 50.000 dos 8 milhões de membros se inscreveram para as maravilhas do mercado livre . Os consumidores estão direcionando seus planos de cuidados de saúde e eles estão dirigindo-os para longe das contas de poupança de saúde. A satisfação também é baixa. A empresa de benefícios de empregado, Towers-Perrin, recentemente fez uma pesquisa sobre os planos e, enquanto os números exatos não estavam incluídos no artigo, David Guilmette, diretor-gerente da consultoria de consultoria de saúde da Towers Perrins, resumiu: se eu fosse um produto Gerente em qualquer outra indústria e viu pontuações tão baixas em satisfação e compreensão do cliente, eu penso em puxar esse produto das prateleiras ou retoque-lo. A descoberta realmente assustadora é que apenas 29% daqueles com os planos realmente relatam economizar dinheiro para despesas de saúde. Todo o ponto das contas de poupança de saúde é que você pode economizar dinheiro livre de impostos para despesas de saúde. Com esse dinheiro aguardando, você desfruta dos prémios baixos e tem um armazém pronto se ocorrer um desastre. Mas para a grande maioria das famílias, esse dinheiro não está em espera, e a cobertura reduzida e o aumento das franquias serão atingidos com toda a força. Então, os funcionários não estão se inscrevendo, eles não gostam dos planos quando eles se inscrevem, e eles não usam eles corretamente quando eles estão matriculados. Algumas inovações políticas. Alguns corrigem. 12 de abril de 2007 O caso progressivo para mais custo Compartilhando Heres a peça no plano Furmans Ive sido promissor. Também reflete o meu pensamento de que há mais para os liberais em HSAs do que primeiro atende o olho, mas eles precisam ser construídos de forma progressiva, inteligente e dentro do contexto de uma estrutura universal. O Prospecto americano ainda não permite comentários, então coloque a discussão nesta discussão. Ficarei curioso para ouvir o que vocês pensam. 11 de abril de 2007 As HSA são injustas Respondendo ao estudo que mostra que as HSAs acabam custando às mulheres são mais 1.000 por ano, escreve Julian. Eu me sinto um pouco grosseiro discutindo sobre isso, mas não seria um quadro igualmente razoável aqui que os planos mais baixos de dedução simples equivalem a 1.000 subsídios cruzados para as mulheres. Bem, quais os planos mais baixos de dedução comum de acordo com os Benefícios de Saúde do Empregador Kaiser Pesquisa, 63 indivíduos em HSAs estão em HSAs com franquias de mais de 2.000. E 71 das famílias em HSAs têm franquias superiores a 3.000. Então, eu não tenho certeza de quem em todas essas mil HSAs, mas eles certamente não estão sendo apanhados na literatura. Pior, estas são as HSA patrocinadas pelo empregador e esperam que as compradas no mercado individual tenham maior. Não inferior, franquias. Então, tome a HSA individual média, que possui uma franquia de 2.011. Para um homem, as despesas de bolso serão de média de 500. Para uma mulher, eles vão em média 1.200. E as mulheres fazem menos de qualquer maneira. Agora, uma das duas coisas pode acontecer aqui. As mulheres podem continuar usando os cuidados de saúde a sua taxa atual e pagar mais, ou os efeitos de custo esperados ocorrerão e as mulheres começarão a usar menos cuidados de saúde. Dado que o número 1.200 é para cuidados de rotina - mamografias e similares - não queremos desincentivar sua rotina, cuidados preventivos. Então, o que realmente estava fazendo é simplesmente fazê-los pagar mais pelos cuidados de saúde porque. São mulheres. E porque não pensamos nisso muito. No entanto, podemos isentar alguns desses custos da franquia. Algumas HSAs atualmente fazem isso para cuidados relacionados à gravidez, mamografias, exames de câncer cervical, etc. Poderíamos expandir isso em uma variedade de serviços preventivos, rotineiros ou econômicos e apagar a lacuna. Mas dado que as HSAs não são geralmente 1.000 planos dedutíveis, a conclusão dos estudos é: as mulheres estão ficando ferradas. Atualização: Julian IMs para esclarecer isso por planos de baixa dedução, ele não significou HSAs de baixa dedução, mas planos de seguro de saúde atuais. Então, ele estava dizendo que atualmente subsidiar as mulheres para o 1.000, e as HSAs podem ser vistas como simplesmente eliminando esse subsídio. Como uma resposta rápida a isso, não tenho nenhum problema em subsidiar indivíduos para necessidades médicas além de seu controle, e preferiria um sistema que subsidie ​​cuidados econômicos com base em justiça e eficiência, então acho o ponto pouco convincente. Mas está lá. Eu sou um californiano transplantado para DC, e surpreendentemente em paz com ele. Ou pelo menos eu estava até começar a ficar mais frio. Job-wise, eu sou o escritor da The American Prospect. No passado, Ive escreveu para o Washington Monthly. O LA Weekly. O LA Times. A Nova República. Ardósia . O New York Sun. E o Gadflyer. Sou um bom cozinheiro. Não mesmo. Quer saber mais e-mail. Eu sou amigável. 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